Pembaharuan Pedoman Pengelolaan dan Implikasi Keperawatan

AJN : American Journal of Nursing:
Mei 2015 - Volume 115 - Edisi 5 - p 26-38
doi: 10,1097 / 01.NAJ.0000465028.05223.39
fitur Artikel
CE: Atrial Fibrillation: Pembaharuan Pedoman Pengelolaan dan Implikasi Keperawatan
Cutugno, Christine L. PhD, RN

Sebuah fibrilasi persidangan, aritmia jantung kronis yang paling umum :

1.       Sering dikaitkan dengan usia lanjut, disfungsi jantung struktural, dan yang sudah ada sebelumnya comorbidities.

2.       Diperkirakan bahwa antara 2,7 dan 6,1 juta orang Amerika saat ini hidup dengan kondisi ini, 2,3 dengan hampir 75% kasus dilaporkan terjadi pada orang di atas usia 65 tahun.

3.       Menurut hasil dari Framingham Heart Study, risiko seumur hidup mengembangkan fibrilasi atrium adalah salah satu di four.

4.       Mengingat penuaan penduduk AS, insiden ini diperkirakan akan lebih dari ganda selama 50 tahun berikutnya,

Fibrilasi atrium memiliki implikasi keuangan yang signifikan untuk sistem perawatan kesehatan kita. Biaya Fibrilasi atrium terkait saja menambahkan sekitar $ 6 miliar untuk AS perawatan kesehatan biaya per tahun; ketika kardiovaskular terkait lainnya dan biaya perawatan non kardiovaskuler yang diperhitungkan, angka ini melompat ke $ 26 billion.7 Analisis data tahun 2001 menemukan bahwa di Amerika Serikat, fibrilasi atrium menyumbang sekitar 350.000 rawat inap, 5 juta kunjungan kantor, 276.000 kunjungan ED, dan 234.000 kunjungan rawat jalan setiap tahunnya. perkiraan lebih baru menempatkan jumlah rawat inap dengan fibrilasi atrium sebagai diagnosis utama lebih dari 450.000 per tahun. Karena jumlah orang Amerika yang lebih tua naik, biaya yang terkait dengan atrial fibrilasi dapat diharapkan dapat meningkatkan serta .

Kepatuhan terhadap pedoman pengobatan untuk fibrilasi atrium dapat membantu untuk mengoptimalkan pengobatan dan mengurangi costs.9 terkait Memang, secara umum, pentingnya kepatuhan pasien terhadap rejimen pengobatan yang diresepkan baik diketahui. Perawat sehingga memiliki peran penting untuk bermain dalam memastikan bahwa pasien (atau pengasuh mereka) memahami dan dapat mengikuti rencana perawatan.

Artikel ini pedoman baru ini diperbarui untuk pengelolaan fibrilasi atrium dan membahas implikasi keperawatan. Pedoman itu dikeluarkan tahun lalu bersama-sama oleh American Heart Association (AHA), American College of Cardiology (ACC), dan Rhythm Society Hati (HRS) .2 rekomendasi Its merupakan terbaru berbasis bukti standar-apa mengacu pedoman sebagai "terapi medis pedoman-diarahkan" -untuk manajemen fibrilasi atrium. Tujuan terapi utama adalah pencegahan tromboemboli dan gejala kontrol.

Frekuensi pedoman pengobatan untuk fibrilasi atrium terus diperbarui berbicara kepada kedua prevalensi dan implikasi kesehatan yang serius dari kondisi tersebut. Versi 2014 AHA / ACC / HRS update pedoman sebelumnya yang diterbitkan pada tahun 2006 dan 2.011,2 (The European Society of Cardiology juga telah memperbarui pedoman, terakhir pada tahun 2010 dan 2.012,6, 10) Tema Terkemuka di pedoman terbaru ini adalah pentingnya keterlibatan pasien dalam dan kepatuhan terhadap rencana yang ditentukan perawatan dan nilai dari rencana perawatan individual

Patofisiologi. Tidak seperti sel-sel lain, sel-sel jantung yang mampu-stimulasi diri. Meskipun kemampuan ini pelindung jika sistem konduksi jantung gagal, itu juga dapat menyebabkan aktivitas ektopik dalam sel jantung dan menyebabkan atrium (atau, lebih buruk lagi, ventrikel) fibrilasi. Pada fibrilasi atrium, beberapa sel atrium diri merangsang, berperilaku sebagai alat pacu jantung individu dan bersaing dengan node sinoatrial untuk menguasai aktivitas jantung. Kontraksi atrium normal digantikan oleh gerakan bergetar cepat, dan atrium berhenti berkontraksi secara efektif.

Kurangnya terkoordinasi kontraksi atrium dapat menghasilkan dua dari komplikasi yang paling umum dari pembentukan fibrilasi atrium-trombus dan gagal jantung. Pembentukan trombus di dinding atrium dan dalam apendiks atrium kiri (LAA) terjadi ketika pengosongan efektif memungkinkan darah ke kolam renang di ruang ini. Biasanya disebut trombus sebagai mural, pembekuan ini dapat mengusir dan menyebabkan stroke dan thromboemboli sistemik lainnya. Kurangnya terkoordinasi kontraksi atrium juga dapat mengakibatkan kurang masuk darah dan meninggalkan ventrikel kiri. Hilangnya apa yang sering disebut "tendangan atrium" dapat menurunkan cardiac output sebanyak 30% .17 Jika curah jantung normal tidak dapat dipertahankan, gagal jantung dan kongesti paru akan menghasilkan.

Fibrilasi atrium sering terjadi pada pasien dengan komorbiditas dan dengan cacat jantung struktural. Sebagai Januari dan rekan mencatat dalam arus AHA / ACC / HRS pedoman, kelainan struktural seperti fibrosis dan hipertrofi "terjadi paling umum dalam pengaturan penyakit jantung yang mendasari terkait dengan hipertensi, penyakit arteri koroner, penyakit jantung katup, kardiomiopati, dan [hati Kegagalan], "dan kondisi ini" cenderung meningkat [atrium kiri] tekanan, menyebabkan pelebaran atrium, dan mengubah stres dinding "2 komorbiditas seperti obesitas, diabetes mellitus, dan hipertiroidisme.; alkohol atau penggunaan narkoba; dan pengaruh sistemik seperti sistem saraf otonom stimulasi berlebihan (menyebabkan ketidakseimbangan katekolamin) dan berlebihan renin-angiotensin-aldosteron aktivasi (menyebabkan retensi natrium dan hipertensi) juga dapat menyebabkan abnormalities.2

Sebuah analisis tahun 2011 data dari Centers for Medicare dan Medicaid Services berfungsi untuk menggambarkan kejadian berbagai penyakit penyerta kronis dalam dua kelompok penerima manfaat dengan atrial fibrilasi: mereka yang lebih muda dari 65 tahun dan mereka yang berusia 65 dan older.2 Pada kedua kelompok, lebih dari 80% memiliki hipertensi dan lebih dari 50% memiliki penyakit jantung iskemik, hiperlipidemia, atau gagal jantung. Komorbiditas umum lainnya termasuk anemia, arthritis, diabetes mellitus, dan penyakit ginjal kronis. (Ini juga diperhatikan perbedaan dalam jumlah penerima manfaat dalam dua kelompok:. 105.878 pada kelompok muda dan 2.426.865 pada kelompok yang lebih tua)

Januari dan rekan juga menunjukkan penuaan dan stres lingkungan sebagai faktor; keduanya telah dikaitkan dengan peradangan dan mungkin memainkan peran dalam timbulnya fibrillation.2 atrium mediator inflamasi (seperti C-reactive protein dan interleukin-6) telah dikaitkan dengan stres fisiologis seperti sebagai perikarditis, kardioversi, dan operasi jantung, dan telah terlibat dalam timbulnya fibrillation.2 atrium Karena ini beberapa variabel dan potensi komplikasi, mengelola fibrilasi atrium menantang.

Klasifikasi penyakit. Fibrilasi atrium ditandai dengan frekuensi dan durasi episode, dan diklasifikasikan ke dalam lima kategori: paroksismal, persisten, lama terus-menerus, permanen, dan nonvalvular. (Untuk deskripsi rinci dari lima kategori, lihat Tabel 2 2) Seorang pasien dapat memiliki kedua paroksismal dan episode persisten. Kategorisasi memiliki implikasi untuk berbagai prosedur perawatan (seperti ablasi kateter) dan keputusan terapi, termasuk obat-obatan yang ditunjukkan dan prosedur diagnostik yang dipilih (seperti kardioversi), seperti yang dibahas nanti dalam artikel ini.

Faktor risiko. Insiden fibrilasi atrium sangat terkait dengan memiliki satu atau lebih faktor risiko, dengan satu studi menemukan bahwa 57% pasien dengan atrial fibrilasi memiliki satu atau lebih faktor risiko, hipertensi yang paling common.18 Selain usia lanjut, hipertensi, dan penyakit jantung tersebut, faktor risiko klinis lainnya termasuk diabetes mellitus; hipertiroidisme; obesitas; apnea tidur obstruktif; dan alkohol, tembakau, atau obat use.2 Biomarkers meliputi peningkatan kadar protein C-reaktif dan B-type natriuretic peptide.2

PENILAIAN KLINIK

Diagnosis fibrilasi atrium dikonfirmasi oleh elektrokardiografi (EKG) dan penelitian lain yang disarankan oleh sejarah pasien dan penilaian fisik. Ini mungkin termasuk dada X-ray, transesophageal echocardiography (TEE), berbagai jenis irama rawat pemantauan (misalnya dengan menggunakan Holter monitor atau patch Zio, insertable perekam lingkaran, atau perekam peristiwa), pengujian olahraga, dan studies.2 elektrofisiologi pengujian tambahan dapat diindikasikan oleh adanya faktor risiko dan komorbiditas terkait.

Tanda dan gejala. Fibrilasi atrium dapat asimtomatik dan mungkin tidak dikenali. Gejala umum termasuk kelelahan, jantung berdebar, dyspnea, hipotensi, dan sinkop. Kurang umum, pasien dapat hadir dengan gejala (seperti sesak napas atau bukti emboli sistemik) kondisi hemodinamik serius (seperti gagal jantung atau stroke, masing-masing). Satu studi yang terdaftar 2.580 orang dewasa yang lebih tua dengan hipertensi dan riwayat fibrilasi atrium dan dipantau mereka terus-menerus selama tiga months.19 Selama penelitian, para peneliti menemukan "insiden besar takiaritmia atrial subklinis"; terjadinya takiaritmia seperti dikaitkan dengan risiko lebih tinggi secara signifikan dari stroke.

Pada penilaian fisik, denyut jantung onset baru atau fibrilasi atrium yang tidak diobati umumnya cepat, karena ventrikel menanggapi dengan relatif sedikit halangan untuk aktivitas atrium berlebihan. Pasien biasanya datang dengan takikardia, dengan tarif sering setinggi 130 denyut per menit (atau lebih tinggi). Fibrilasi atrium dapat sering terdeteksi ketika mengambil pulsa. Nadi pasien mungkin terasa tidak teratur dan bervariasi dalam kekuatan sebagai akibat dari tidak teratur ventrikel mengisi kali (dan volume stroke yang demikian bervariasi). Fibrilasi atrium dapat dikenali pada EKG oleh bergelombang nya, dasar tidak menentu; tidak adanya gelombang P bijaksana dan diidentifikasi; dan berbagai interval RR (mencerminkan berbagai respon ventrikel.) (Lihat Gambar 1 untuk strip EKG ilustrasi.)

Evaluasi awal terhadap efektivitas aktivitas jantung sangat penting. Takikardia berkelanjutan dapat mengakibatkan iskemia jantung, angina, dan gagal jantung. Arteri koroner perfusi selama diastole (atau antara diastole dan sistole); dengan demikian, semakin cepat denyut jantung, saat mengisi kurang diastolik, membatasi perfusi tersebut. Iskemia, terlihat pada EKG sebagai segmen ST dan gelombang T perubahan, bisa lebih mudah diamati selama takikardia.

Mengelola atau mencegah fibrilasi atrium melibatkan mengatasi faktor risiko yang dapat dimodifikasi melalui perubahan gaya hidup, yang mungkin termasuk berhenti merokok, olahraga, manajemen berat badan, dan pengobatan untuk penyalahgunaan alkohol atau narkoba. Di luar ini, pusat perawatan untuk mencegah tromboemboli dan mengendalikan detak jantung. Karena efek dari fibrilasi atrium pada cardiac output, bahkan ketika detak jantung adalah dalam kisaran normal, gagal jantung dapat terjadi. Jika fibrilasi atrium tetap bergejala meskipun kontrol tingkat, tindakan yang lebih agresif seperti ablasi dapat dipertimbangkan.

Pencegahan stroke: stroke dan stratifikasi risiko perdarahan. Orang dengan fibrilasi atrium yang tidak diobati atau terobati beresiko tinggi untuk tromboemboli; untuk menurunkan risiko itu, terapi antikoagulasi adalah recommended.11 Tapi ini meningkatkan risiko komplikasi perdarahan dan hasil yang berpotensi merugikan. Stratifikasi risiko untuk kedua stroke dan pendarahan dapat membantu panduan informasi keputusan making.

Alat stratifikasi risiko stroke termasuk skor CHADS2 (singkatan singkatan gagal jantung kongestif, hipertensi, usia 75 tahun atau lebih tua, diabetes mellitus, stroke sebelumnya atau transient ischemic attack atau tromboemboli [dua kali lipat]) dan lebih baru-baru dikembangkan Rata CHA2DS2-Vasc ( akronim singkatan gagal jantung kongestif, hipertensi, usia 75 tahun atau lebih tua [dua kali lipat], diabetes mellitus, stroke sebelumnya atau transient ischemic attack atau tromboemboli [dua kali lipat], penyakit pembuluh darah, usia 65 sampai 74 tahun, kategori sex). Sebagai menunjukkan akronim, alat Fasisme menganggap faktor risiko tambahan seperti jenis kelamin perempuan dan adanya penyakit pembuluh darah; juga memungkinkan untuk beberapa diferensiasi usia, yang penting karena kenaikan risiko stroke dengan setiap tahun di atas usia 65,20 2014 AHA / ACC / HRS pedoman membahas penggunaan yang lebih luas dari CHA2DS2-Vasc untuk menilai risiko stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi nonvalvular . Menggunakan alat CHA2DS2-Vasc yang direkomendasikan, skor tingkat stroke yang disesuaikan telah ditemukan berkisar dari 0% menjadi 15,2% per tahun.

Perdarahan sistem penilaian stratifikasi risiko seperti TELAH-berdarah (singkatan singkatan hipertensi, ginjal atau hati fungsi normal, stroke, sejarah perdarahan atau predisposisi, labil internasional rasio normalisasi [INR], orang tua, obat-obatan atau alkohol bersamaan) mengevaluasi perdarahan risiko berdasarkan beberapa faktor yang menonjol. Sebagai akronim menunjukkan, HAS-Bled sistem menganggap hipertensi, riwayat stroke atau perdarahan, INR labil, usia di atas 65 tahun, penggunaan obat-obatan yang mempromosikan perdarahan atau penggunaan alkohol (atau keduanya), dan ginjal dan hati function.

Stroke pencegahan: agen antitrombotik. Agen antitrombotik saat ini digunakan untuk mengobati fibrilasi atrium termasuk antikoagulan seperti warfarin (Coumadin, Jantoven), heparin tak terpecah, dan heparin molekul rendah-berat didirikan; trombin dan faktor Xa inhibitor yang lebih baru; dan obat antiplatelet seperti clopidogrel (Plavix). Aspirin sendiri tidak lagi direkomendasikan sebagai data efektivitas yang lacking.2 The US Food and Drug Administration baru-baru ini disetujui beberapa antithrombotics baru, termasuk dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), dan apixaban (Eliquis), dan ini dapat dipertimbangkan dalam tertentu cases.2 Seperti warfarin, obat-obatan yang lebih baru membutuhkan kepatuhan yang ketat untuk menjadi efektif. Selain itu, mereka belum diuji untuk penggunaan pada pasien dengan katup jantung mekanis atau hemodinamik stenosis mitral yang signifikan; pasien ini harus ditangani dengan warfarin.

Pilihan agent akan didasarkan pada penilaian status klinis pasien, kemampuan untuk mematuhi rejimen pengobatan, dan perdarahan risiko; rute eliminasi obat; potensi interaksi obat-obat; preferensi penyedia; dan pertimbangan biaya. Meskipun warfarin adalah antitrombotik didirikan dan efektif, memiliki beberapa kelemahan, termasuk kebutuhan untuk pembatasan diet, potensi untuk beberapa interaksi obat, dan kebutuhan untuk pengujian INR sering untuk menentukan tingkat terapeutik yang memadai. Baru-baru ini diterbitkan meta-analisis dari delapan percobaan pasien pada warfarin menemukan bahwa, rata-rata, pasien menghabiskan hanya 55% menjadi 68% dari masa percobaan dalam terapi INR range.23 Warfarin memiliki keuntungan memiliki agen reversal, vitamin K ; tetapi antithrombotics lain memiliki lebih pendek setengah-hidup. Aspirin sendiri belum ditemukan efektif untuk mencegah stroke pada pasien dengan atrial fibrillation.

 Kontrol Rate. Untuk pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak menunjukkan tanda-tanda gagal jantung, 2014 AHA / ACC / HRS pedoman merekomendasikan denyut jantung istirahat kurang dari 110 denyut per minute.2 sasaran yang relatif lunak ini memungkinkan pasien untuk mencapai tingkat target dengan obat yang lebih sedikit, dosis yang lebih rendah, dan kunjungan penyedia sedikit. Tapi untuk pasien bergejala, Target denyut jantung yang dianjurkan adalah kurang dari 80 denyut per menit; dan ketika pasien memiliki penyakit jantung yang mendasari atau komorbiditas lain, tingkat target harus individual. Kontrol Tingkat mengurangi morbiditas terkait dengan takikardia yang berkelanjutan (seperti kardiomiopati) dan mengurangi gejala jantung dan hemodinamik menyedihkan terkait dengan denyut jantung yang cepat.

Obat direkomendasikan dan umum digunakan untuk kontrol tingkat termasuk β-adrenergik antagonis (juga disebut β-blocker) dan antagonis saluran kalsium (juga disebut calcium channel blockers); digoxin (Lanoxin) dan amiodarone (Cordarone dan lain-lain) dapat diindikasikan dalam situasi klinis tertentu. The Atrial Fibrillation Tindak Lanjut Pemeriksaan Manajemen Rhythm (menegaskan) studi mengevaluasi efektivitas obat tersebut dalam mengendalikan detak jantung di 2.027 pengendalian laju patients.26 jantung dicapai pada 70% dari pasien yang menerima β-blocker (sendiri atau dengan digoxin), di 54% dari mereka calcium channel blockers yang menerima (sendiri atau dengan digoxin), dan di 58% dari mereka yang menerima digoxin saja.

Dengan obat apapun, potensi efek samping yang tidak diinginkan harus dipertimbangkan relatif (atau seimbang terhadap) kondisi klinis pasien. Kedua β-blocker dan calcium channel blockers dapat menyebabkan aritmia, gagal jantung, dan hipotensi. Gagal jantung dapat terjadi akibat efek inotropik negatif obat ini; dan hipotensi dapat hasil dari pemblokiran mereka dari efek vasokonstriksi dari sistem saraf simpatik. Pasien dengan asma mungkin beresiko lebih tinggi untuk bronkospasme; penggunaan kardioselektif β-blocker akan mengurangi risiko ini. Pada pasien akut, pemberian iv obat ini diindikasikan. Pasien harus dimonitor untuk efek samping yang tidak diinginkan. Sejak beberapa obat-obat ini dapat menyebabkan bradikardia berkelanjutan, dalam kasus jangka panjang penggunaan alat pacu jantung profilaksis penyisipan dapat diindikasikan.

Kontrol ritme. Konversi AF ke irama sinus normal telah terbukti menurunkan symptoms.2 Rhythm control yang paling sering digunakan pada pasien dengan atrial fibrilasi baru-onset; pada pasien yang lebih muda; dan pada pasien yang gejalanya tetap tidak responsif terhadap, atau yang tidak toleran terhadap, obat rate-control. Fibrilasi atrium durasi panjang jauh lebih sulit untuk mengkonversi. Kendali ritme mungkin melibatkan penggunaan antiaritmia, kardioversi listrik, ablasi, atau kombinasi dari ini. Pilihan pengobatan bervariasi tergantung pada usia pasien, presentasi klinis pasien, dan durasi dan klasifikasi fibrilasi atrium. Tidak ada manfaat untuk irama-control terhadap strategi tingkat pengendalian telah ditemukan; dan pendekatan tidak menunjukkan keunggulan dalam mengurangi mortality.

Kardioversi farmakologis. Beberapa agen antiaritmia (amiodaron, dofetilide [Tikosyn], flecainide [Tambocor], propafenone [Rythmol], dan ibutilide IV [Corvert]) telah menunjukkan efektivitas dalam mengkonversi fibrillation atrium Tapi sebagian besar memiliki kontraindikasi dan tidak akan sesuai untuk semua pasien. Selain itu, masing-masing memiliki efek samping yang signifikan dan mengancam jiwa yang membutuhkan beberapa durasi penilaian EKG untuk bradikardia atau perpanjangan QT interval.

Sebuah meta-analisis dari 39 percobaan acak terkontrol menemukan amiodaron itu adalah obat yang paling efektif untuk mempertahankan irama sinus normal setelah fibrilasi atrium telah diubah; tetapi juga dikaitkan dengan tingkat tertinggi events.27 merugikan Dronedarone (Multaq) dikaitkan dengan tingkat terendah efek samping. Obat lain terbukti efektif dalam menjaga irama sinus normal setelah kardioversi termasuk dofetilide, flecainide, propafenone, dan sotalol (Betapace, Sorine) .2

Kardioversi listrik. Tujuan dari kardioversi listrik adalah untuk mendepolarisasi semua sel jantung secara bersamaan dalam upaya untuk mendorong ritme jantung normal. Ini melibatkan memberikan kejutan listrik disinkronkan dengan kompleks QRS (untuk menghindari memberikan arus selama gelombang T, yang bisa menyebabkan fibrilasi ventrikel). Kardioversi dilakukan dengan sedasi moderat dengan monitoring EKG; canggih dukungan hidup jantung (ACLS) Staf -trained harus peralatan hadir dan resusitasi yang tersedia. Standar perawatan untuk pasien dengan hemodinamik tidak stabil tetap cardioversion.2 listrik langsung

2014 AHA / ACC / HRS pedoman menyebutkan beberapa faktor yang dapat meningkatkan efektivitas kardioversi listrik (seperti penggunaan awal yang lebih tinggi-energi shock), meskipun rekomendasi yang lebih spesifik tidak given.2 pedoman ACLS sekarang sarankan menggunakan awal tingkat energi biphasic dari 120-200 joules.28 Tingkat energi awal yang lebih tinggi dapat mengurangi baik jumlah usaha shock dan durasi sedasi diperlukan. Ini juga penting untuk menentukan apakah upaya kardioversi mengakibatkan irama sinus normal, bahkan transiently. Jika tidak, tapi fibrilasi atrium telah kambuh, pengobatan dengan obat antiaritmia sebelum membuat upaya selanjutnya adalah recommended.2 Jika ritme itu tidak diubah, maka langkah-langkah untuk memaksimalkan pengiriman energi yang direkomendasikan. Ini termasuk menggunakan defibrillator biphasic, menggunakan penempatan elektroda anteroposterior, dan pretreating pasien dengan obat yang menurunkan ambang defibrilasi (seperti ibutilide).

Dalam kondisi nonemergent, dan tergantung pada presentasi klinis pasien, antikoagulan pretreatment untuk setidaknya tiga minggu dapat direkomendasikan sebelum baik farmakologis atau listrik cardioversion.2, 29 Ketika kardioversi darurat dilakukan, antithrombotics harus dimulai sebelum atau selama prosedur, jika memungkinkan , dan terus sesudahnya; terlepas, kardioversi darurat tidak harus delayed.29 Ketika kardioversi adalah elektif, TEE dapat memberikan alternatif untuk antikoagulasi pretreatment.2, 29 TEE memungkinkan visualisasi dari ruang batin atrium dan dapat membantu dalam deteksi mural trombi. Jika fibrilasi atrium telah berlangsung 48 jam atau kurang, tidak TEE atau pretreatment antitrombotik umumnya ditunjukkan, tetapi antithrombotics harus diberikan "pada vena dosis pengobatan tromboemboli penuh" selama dan setelah cardioversion.29 Jika fibrilasi atrium telah berlangsung lebih dari 48 jam, atau jika durasi tidak diketahui, evaluasi dengan TEE dan pretreatment antitrombotik yang recommended.2, 29 pengobatan Antikoagulan harus terus selama setidaknya empat minggu setelah kardioversi.


Modalitas pengobatan tambahan meliputi berikut ini.

Oklusi LAA tersebut. LAA adalah "sumber utama" dari tromboemboli pada pasien dengan nonvalvular fibrillation.2 atrium, 30 Hal ini dapat dikecualikan sebagai sumber tersebut baik dengan perangkat dimasukkan perkutan atau selama operasi jantung. Perangkat perkutan dimasukkan, yang menutup jalan atau mengikat off pembukaan LAA ini, masih dalam penyelidikan, namun dapat dipertimbangkan untuk digunakan pada pasien yang tidak menanggapi antikoagulan farmakologis. Ada kurangnya konsensus mengenai penggunaan prosedur bedah untuk mengecualikan LAA selama operasi jantung bersamaan. Penghapusan telah menghasilkan "hasil yang tidak konsisten"; dan data mengungkapkan "tingkat sangat bervariasi dari sukses oklusi LAA."

Radiofrequency ablation catheter dan prosedur labirin Cox. 2014 AHA / ACC / HRS pedoman merekomendasikan radiofrequency catheter ablation untuk pasien gejala yang refrakter atau tidak bisa mentolerir lainnya treatments.2 Prosedur ini melibatkan memasukkan kateter untuk menemukan daerah jaringan atrium yang menyebabkan fibrilasi dan kemudian jaringan parut vena paru di daerah-daerah untuk mencegah konduksi stimuli.31 ektopik Dalam sebuah penelitian terhadap 323 pasien yang diobati dengan ablasi kateter dan diikuti selama dua tahun, 72% dipertahankan irama sinus normal tanpa antiaritmia; tambahan 15% dipertahankan dengan antiarrhythmics.32 Peningkatan gejala-atrial fibrilasi terkait dan kualitas hidup juga mencatat. Sebuah tinjauan literatur terbaru menyimpulkan bahwa ablasi kateter tampaknya aman untuk digunakan pada pasien usia lanjut dengan tepat disaring, dengan satu studi dilaporkan menemukan tingkat komplikasi rata-rata 4,5% .33 Dan sebuah studi besar orang dewasa yang telah menjalani prosedur ablasi awal menemukan bahwa 5 % mengalami komplikasi periprocedural serius, termasuk perforasi, tamponade jantung, dan stroke.34 komplikasi potensial lainnya termasuk atrium-esophageal fistula, infark miokard, perikarditis, paru vena stenosis, komplikasi vaskular, dan kematian.

Versi awal dari prosedur labirin Cox (sering disebut hanya "prosedur labirin") diperlukan ahli bedah untuk operasi mengikis jaringan atrium menggunakan "memotong dan menjahit" metode. Dari jumlah tersebut, Cox labirin III masih kadang-kadang dilakukan. Dalam versi terbaru, yang dikenal sebagai Cox labirin IV, ahli bedah menggunakan radiofrequency ablation atau teknik cryoablation untuk mencapai tujuan yang sama. Cox prosedur labirin mungkin tepat untuk pilih pasien yang menjalani operasi jantung bersamaan untuk alasan lain atau untuk pasien yang sangat gejala yang atrial fibrilasi tidak managed.2 baik Dalam sebuah penelitian terhadap 112 pasien yang menjalani prosedur terbaru, 50% sampai 87% dari pasien yang bebas dari atrial fibrilasi pada enam bulan follow-up.35 (Kisaran ini merefleksikan variasi sesuai dengan durasi fibrilasi atrium dan apakah pasien diperlukan melanjutkan pengobatan dengan antiaritmia.) Tingkat komplikasi secara keseluruhan adalah 10%.

Alat pacu jantung dan ablasi nodal. Alat pacu jantung diindikasikan terutama untuk pasien yang mengembangkan gejala bradikardia sebagai akibat dari farmakoterapi untuk fibrillation.2 atrium (Pasien-pasien ini sering memiliki sindrom sinus sakit yang mendasari.) Alat pacu jantung juga digunakan pada pasien dengan atrial fibrilasi tahan api yang telah diobati dengan ablation.2 nodal Dalam ablasi nodal, frekuensi radio ablasi kateter digunakan untuk melenyapkan node atrioventrikular, sehingga mencegah cepat, impuls tidak teratur atrium dari mencapai ventrikel.

Selain kasus tersebut, baik alat pacu jantung atau implan cardioverter-defibrillator telah terbukti efektif dalam mencegah atau mengobati fibrilasi atrium, dan tidak recommended.2

IMPLIKASI KEPERAWATAN

Pentingnya intervensi keperawatan untuk meningkatkan hasil perawatan pasien telah didokumentasikan dengan baik. Dengan penyakit apapun, pendidikan pasien dan koordinasi perawatan sangat penting untuk manajemen penyakit yang efektif. Beberapa penelitian telah dievaluasi intervensi keperawatan yang digunakan dalam manajemen fibrilasi atrium atau komplikasi sering dikaitkan dengan fibrilasi atrium (seperti gagal jantung), dan menemukan banyak benefits.

Misalnya, dalam sebuah penelitian di Australia oleh Inglis dan rekan dari 152 pasien dengan atrial fibrilasi dan dengan atau tanpa gagal jantung bersamaan, pasien menerima baik perawat yang dipimpin, intervensi berbasis rumah multidisiplin atau postdischarge biasa care.40 Mereka pada kelompok intervensi memiliki readmissions lebih sedikit, tinggal di rumah sakit lebih pendek, dan peristiwa yang fatal lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok kontrol, meskipun signifikansi bervariasi. Gillis dan rekan melihat data untuk pasien Kanada yang dirujuk ke klinik fibrilasi atrium berbasis dokter perawat dan menemukan mereka memiliki "nyata pendek" menunggu kali untuk melihat spesialis dari yang biasa untuk itu region.37 Dalam studi Belanda, perawat driven,, program perawatan kronis berbasis pedoman terpadu dilaksanakan untuk 111 pasien dengan atrial fibrillation.39 Pedoman kepatuhan pasien dalam program adalah 96%, dibandingkan dengan 70% untuk kontrol.

Dalam sebuah studi oleh Benatar dan rekan, dilakukan antara 216 pasien dengan gagal jantung, pasien menerima baik kunjungan perawat rumah dari perawat jantung atau rumah Telemanagement interdisipliner diterapkan oleh praktek nurse.36 maju Setelah tiga bulan, para peneliti menemukan bahwa dibandingkan dengan pasien dikelola melalui perawatan rumah tradisional, yang dikelola oleh rumah Telemanagement memiliki lebih sedikit readmissions rumah sakit (13 vs 24), panjang diterima kembali yang lebih pendek dari tinggal (49,5 vs 105 hari), dan biaya rumah sakit yang lebih rendah ($ 65,023 vs $ 177.365). Dan dalam sebuah studi oleh Cowan dan rekan dilakukan antara 1.207 rumah sakit pasien kedokteran umum, pasien menerima baik manajemen perawatan biasa atau intervensi yang termasuk keterlibatan NP selama rawat inap dan 30 hari setelah discharge.41 Hasil penelitian menunjukkan bahwa dibandingkan dengan kontrol, pasien pada kelompok intervensi memiliki tinggal di rumah sakit lebih pendek dan pengurangan biaya yang terkait. Penelitian lebih lanjut menyelidiki dampak keuangan dari pelaksanaan lebih intervensi keperawatan dan menambahkan lebih banyak jam keperawatan dalam rangka meningkatkan hasil dan mencegah readmissions dijamin.

Mengelola atrial fibrilasi secara tradisional menantang bagi penyedia dan pasien. Sebuah studi kuantitatif dengan ALIOT dan rekan melibatkan 825 pasien dengan atrial fibrilasi dan 810 ahli jantung di 11 negara Eropa menemukan bahwa pasien (yang sering dikaitkan telah penyakit) mengunjungi dokter rata-rata sembilan kali per tahun, dan bahwa dokter dianggap fibrilasi atrium sulit dan memakan waktu untuk manage.1 Mencapai waktu antikoagulasi memadai menawarkan contoh utama dari kesulitan tersebut. Ketaatan pada rejimen pengobatan adalah penting dan mungkin memerlukan tes darah sering dan pembatasan diet (seperti halnya untuk pasien warfarin). Antikoagulan yang tidak memadai berisiko tinggi pasien fibrilasi atrium telah ditemukan terkait dengan prognosis kardiovaskular secara signifikan lebih buruk selama satu year.42

Semua penyakit kronis yang diketahui mempengaruhi kualitas hidup, dan ini dapat mempengaruhi keinginan atau kemampuan untuk mengikuti rencana pengobatan yang diresepkan pasien. ALIOT dan rekan menemukan bahwa 24% dari pasien dinilai kemampuan mereka untuk menjelaskan fibrilasi atrium miskin dan lebih dari sepertiga khawatir atau takut tentang disease.1 Studi lain yang melibatkan 101 pasien dengan atrial fibrilasi dan 97 kontrol hipertensi menemukan bahwa sekitar satu -Ketiga pasien fibrilasi atrium memiliki peningkatan tingkat depresi dan kecemasan, yang bertahan di enam months.43 gejala depresi yang ditemukan menjadi prediktor independen terkuat kualitas masa depan hidup mereka.

Perawatan koordinasi dan ditetapkan dalam pedoman kepatuhan. Perawatan pasien dengan atrial fibrilasi adalah kompleks dan dapat membingungkan bahkan untuk penyedia layanan kesehatan. Koordinasi perawatan antara penyedia sangat penting, seperti kepatuhan oleh pasien dan penyedia layanan untuk kedua rekomendasi pedoman dan rencana perawatan individu. Sebagai 2014 AHA / ACC / HRS pedoman membuat titik mencatat, "program Ditetapkan pengobatan ... hanya efektif jika diikuti."

Sebuah tinjauan sistematis tujuh studi memanfaatkan manajemen perawatan jalur untuk 3.690 pasien dengan gagal jantung menemukan bahwa penggunaan jalur perawatan penurunan angka kematian dan diterima kembali rates.44 Dalam studi lain, Hendricks dan rekan acak 712 pasien dengan atrial fibrilasi baik perawatan perawat yang dipimpin kelompok atau kelompok perawatan biasa; kelompok perawatan perawat yang dipimpin adalah pedoman berdasarkan dan termasuk pendidikan pasien yang lebih rinci dan penggunaan dedicated software.38 Para peneliti pengambilan keputusan menemukan bahwa dibandingkan dengan pasien dalam kelompok perawatan biasa, pasien dalam kelompok perawatan perawat yang dipimpin yang lebih baik diberitahu dan kepatuhan terhadap ditetapkan dalam pedoman rekomendasi oleh penyedia dan pasien adalah nyata ditingkatkan.

Pendidikan pasien. Karena pendidikan pasien merupakan persyaratan peraturan umum, kebanyakan catatan kesehatan pasien dokumen ini. Tapi memberikan informasi tidak menjamin pemahaman. Isi bahwa pasien dengan atrial fibrilasi perlu diajarkan tentang kondisi dan rencana pengobatan mereka umumnya diakui (untuk ringkasan, lihat Tabel 7 <sp> 45 <sp>). Memastikan bahwa pasien memahami konten ini lebih sulit dan membutuhkan lebih dari sebuah diskusi sepintas.

Ini juga diketahui bahwa pasien membutuhkan waktu untuk mengakses informasi dan mengklarifikasi dengan penyedia apa saja yang mereka tidak sepenuhnya mengerti. Memang, itu prinsip yang diterima di pendidikan yang mengulangi apa yang telah diajarkan meningkatkan pemahaman dan retensi. Tapi waktu adalah sumber daya yang langka di sibuk, sering kekurangan, rumah sakit.

Efektivitas, RN yang dipimpin, tindak lanjut rencana perawatan berbasis bukti juga telah demonstrated.36, 38, 40, 41 rencana Namun seperti biasanya membutuhkan lebih banyak perawat dan jam keperawatan, dan sayangnya mendominasi hanya dalam literatur. Ini pengamatan saya, berdasarkan hampir 40 tahun di rumah sakit keperawatan, bahwa instruksi debit biasa biasanya disampaikan hanya sekali oleh staf perawat harried atau penduduk medis tidak mulai memenuhi kebutuhan pendidikan pasien. Dan perawatan tindak lanjut harus terdiri dari lebih dari menjadwalkan pertemuan lanjutan dengan penyedia. Berkelanjutan tindak lanjut oleh rawat jalan atau perawatan di rumah perawat dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk memiliki pertanyaan mereka dijawab dan dapat memperkuat tujuan pengobatan.

Mengingat bahwa pengeluaran US untuk pengobatan fibrilasi atrium dan kondisi terkait berdiri di $ 26000000000 per tahun, dan dengan hampir 75% dari biaya ini terkait dengan rawat inap, juga masuk akal keuangan untuk memastikan bahwa pasien yang baik-informasi dan memahami rencana pengobatan mereka. Upaya terfokus untuk mempersiapkan pasien untuk transisi perawatan dapat mencegah yang tidak perlu-dan sering unreimbursed-readmissions.

MELIHAT KE DEPAN

2014 AHA / ACC / HRS pedoman mengundang recommitment untuk manajemen yang efektif dari pasien dengan atrial fibrilasi. Rekomendasi, yang didasarkan pada bukti-bukti terbaru yang tersedia, fokus terutama pada langkah-langkah untuk mencegah tromboemboli dan kontrol gejala. Pedoman ini juga menekankan pentingnya kepatuhan pasien untuk rencana perawatan dalam mencapai hasil yang lebih baik. Dan ada bukti bahwa intervensi keperawatan dalam pendidikan pasien dan dalam koordinasi perawatan, terutama pada titik-titik transisi, dapat juga meningkatkan hasil pasien dan biaya penurunan. Lebih banyak sumber daya harus berdedikasi jika tujuan ini adalah untuk direalisasikan.

REFERENSI

1.       ALIOT E, et al. Sebuah survei internasional dokter dan pemahaman pasien, persepsi, dan sikap untuk atrium fibrilasi dan kontribusinya terhadap morbiditas penyakit kardiovaskular dan kematian Europace. 2010; 12 (5): 626-33

2.        Januari CT, et al. 2014 AHA / ACC / HRS pedoman untuk pengelolaan pasien dengan atrial fibrilasi: laporan dari American College of Cardiology / American Heart Association Satuan Tugas pedoman praktek dan Sirkulasi Heart Rhythm Society. 2014; 130 (23): e199-e267

3.       Naccarelli GV, et al. Peningkatan prevalensi fibrilasi atrium dan flutter di Amerika Serikat Am J Cardiol. 2009; 104 (11): 1534-9

4.       Kazemian P, et al. Atrial fibrilasi dan gagal jantung di jantung tua Gagal Wahyu 2012; 17 (4-5): 597-613

5.       Lloyd-Jones DM, et al. Risiko seumur hidup untuk pengembangan fibrilasi atrium: Circulation Framingham Heart Study. 2004; 110 (9): 1042-6

6.       Asosiasi Rhythm Jantung Eropa, et al. Pedoman pengelolaan fibrilasi atrium: Satuan Tugas Pengelolaan Atrial Fibrillation dari European Society of Cardiology (ESC) Eur Hati J 2010; 31 (19): 2369-429.

7.       Kim MH, et al. Estimasi total biaya perawatan kesehatan tambahan pada pasien dengan fibrilasi atrium di Amerika Serikat CIRC Cardiovasc Qual Hasil. 2011; 4 (3): 313-20